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Cognome e Nome GENITORE
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luogo e data di nascita GENITORE (es: Milano 10/07/1970)
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Email genitore
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Cellulare genitore
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Pediatra (Cognome Nome)
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Cognome e Nome del BAMBINO
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luogo e data di nascita del BAMBINO (es: Pesaro 02/03/2010)
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indirizzo di residenza completo (via, civico e città)
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Codice Fiscale del BAMBINO - attenzione ad inserirlo correttamente
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LEGGERE ATTENTAMENTE LE SEGUENTI DOMANDE E COMPILARE CON SI O NO A SECONDA DELLA RISPOSTA.
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Il minore ha mai avuto malattie di cuore? se SI quali?
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Il minore ha avuto altre malattie escluse le esantematiche? se SI quali?
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In famiglia ci sono state morti improvvise? se SI specificare il grado di parentela
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I genitori del minore hanno malattie di cuore? si SI specificare chi e quale patologia.
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Il minore ha mai avuto sensazione di battito cardiaco accelerato regolare o irregolare?
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Il minore è mai svenuto?
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Il minore prende abitualmente farmaci? se SI quali?
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IL/LA SOTTOSCRITTO/A In relazione allo screening organizzato dall’Associazione di volontariato TUTTI I CUORI DI ROSSANA con ufficio operativo a Pesaro in via degli abeti 116, consapevole che la finalità dell’associazione è unicamente quella di volontariato per l’accertamento e la prevenzione di eventuali anomalie elettriche del sistema cardiaco: PRESTA IL SUO CONSENSO affinchè il proprio figlio/a venga sottoposto/a ad elettrocardiogramma in presenza di almeno un genitore o con altro familiare suo delegato, presso l ambulatorio scelto tramite la presente prenotazione; PRESTA IL SUO CONSENSO affinchè il proprio/a figlio/a venga riconvocato/a per ripetere l’ecg nel caso di errori tecnici di esecuzione dell’esame o dubbi diagnostici senza dover compilare nuova liberatoria.
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Autorizzo l associazione tutti i cuori di Rossana al trattamento dei dati personali inseriti nel presente form, agli scopi per cui è richiesta la prenotazione: realizzazione dell ecg e comunicazioni pertinenti; sono altresì consapevole che il presente progetto, nonostante attività di volontariato, HA UN COSTO VIVO A CARICO DELL ASSOCIAZIONE DI 15 EURO PER OGNI ECG e quindi sono sensibile alla donazione di un contributo a sostegno; mi impegno a rispettare l orario di prenotazione per facilitare i volontari nell accoglienza e mi impegno a presenziare con il solo figlio che deve svolgere l esame prenotato per evitare confusione e la possibile agitazione del bambino stesso (a meno che la prenotazione non sia per più figli).
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Accetto termini e condizioni.
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