Pesaro 2 presso BELLESSERE via degli abeti 26 – solo date extra

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Cognome e Nome GENITORE*

luogo e data di nascita GENITORE (es: Milano 10/07/1970)*

Email genitore*

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Pediatra (Cognome Nome)*

Cognome e Nome del BAMBINO*

luogo e data di nascita del BAMBINO (es: Pesaro 02/03/2010)*

indirizzo di residenza completo (via, civico e città)*

Codice Fiscale del BAMBINO - attenzione ad inserirlo correttamente*

LEGGERE ATTENTAMENTE LE SEGUENTI DOMANDE E COMPILARE CON SI O NO A SECONDA DELLA RISPOSTA. *

Il minore ha mai avuto malattie di cuore? se SI quali?*

Il minore ha avuto altre malattie escluse le esantematiche? se SI quali?*

In famiglia ci sono state morti improvvise? se SI specificare il grado di parentela*

I genitori del minore hanno malattie di cuore? si SI specificare chi e quale patologia.*

Il minore ha mai avuto sensazione di battito cardiaco accelerato regolare o irregolare?*

Il minore è mai svenuto?*

Il minore prende abitualmente farmaci? se SI quali?*

IL/LA SOTTOSCRITTO/A In relazione allo screening organizzato dall’Associazione di volontariato TUTTI I CUORI DI ROSSANA con ufficio operativo a Pesaro in via degli abeti 116, consapevole che la finalità dell’associazione è unicamente quella di volontariato per l’accertamento e la prevenzione di eventuali anomalie elettriche del sistema cardiaco: PRESTA IL SUO CONSENSO affinchè il proprio figlio/a venga sottoposto/a ad elettrocardiogramma in presenza di almeno un genitore o con altro familiare suo delegato, presso l ambulatorio scelto tramite la presente prenotazione; PRESTA IL SUO CONSENSO affinchè il proprio/a figlio/a venga riconvocato/a per ripetere l’ecg nel caso di errori tecnici di esecuzione dell’esame o dubbi diagnostici senza dover compilare nuova liberatoria.*

Autorizzo l associazione tutti i cuori di Rossana al trattamento dei dati personali inseriti nel presente form, agli scopi per cui è richiesta la prenotazione: realizzazione dell ecg e comunicazioni pertinenti; sono altresì consapevole che il presente progetto, nonostante attività di volontariato, HA UN COSTO VIVO A CARICO DELL ASSOCIAZIONE DI 15 EURO PER OGNI ECG e quindi sono sensibile alla donazione di un contributo a sostegno; mi impegno a rispettare l orario di prenotazione per facilitare i volontari nell accoglienza e mi impegno a presenziare con il solo figlio che deve svolgere l esame prenotato per evitare confusione e la possibile agitazione del bambino stesso (a meno che la prenotazione non sia per più figli).*

Accetto termini e condizioni.*

Pesaro 2 presso BELLESSERE via degli abeti 26 – solo date extra

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